KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
POLDA SULAWESI SELATAN
FORMULIR "SURAT IZIN MENGEMUDI" KENDARAAN BERMOTOR
1. Jenis Permohonan
:
Pilih Salah Satu
Baru
Perpanjangan
Peningkatan Golongan
Hilang / Rusak
2. Golongan SIM yang Diminta
:
Pilih Salah Satu
A
C
D
2. SIM Yang Pernah Dimiliki
:
Golongan
Pilih Salah Satu
A
C
BI
BII
A Umum
BI Umum
BII Umum
D
No. SIM
2. a. SIM Yang Pernah Dimiliki
:
Golongan
Pilih Salah Satu
No. SIM
Tgl Terbit SIM Lama
Pilih
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
-
Pilih
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desember
-
b. Golongan SIM yang Diminta
:
Pilih Salah Satu
2. Golongan SIM yang Hilang / Rusak
:
Pilih Salah Satu
A
C
BI
BII
A Umum
BI Umum
BII Umum
D
3.
a.
Nama Depan
:
b.
Nama Belakang (Tidak Boleh Disingkat Bila Memiliki Gelar Supaya Disebutkan, Untuk Wanita Bersuami Sebutkan Pula Nama Suami).
:
4. Jenis Kelamin
:
Pria
Wanita
5. Kewarganegaraan
:
WNI
WNA
a. Negara Asal
:
b. No Paspor
:
c. Tgl Dikeluarkan
:
d. No KIMS
:
e. Tgl Dikeluarkan
:
6. Tinggi(cm)
:
cm
7. Tempat Lahir
:
8. Tanggal Lahir
:
Pilih
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
-
Pilih
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desember
-
9. Pekerjaan
:
Pilih Salah Satu
Pelajar/MHS
Pegawai Negeri
ABRI
Swasta
Pengemudi
Lain-lain
10.
a.
Alamat Lengkap
:
b.
RT/RW, Banjar, Dukuh, Desa, DLL
:
c.
Kota
:
d.
Kode Pos
:
e.
No Telepon
:
11. Nama Ibu
:
12. No. KTP
:
13. Dikeluarkan Di (Kecamatan)
:
Pilih Salah Satu
Biring Kanaya
Bontoala
Makassar
Mamajang
Manggala
Mariso
Panakkukang
Rappocini
Tallo
Tamalanrea
Tamalate
Ujung Pandang
Ujung Tanah
Wajo
14. Pendidikan
:
Pilih Salah Satu
Tidak Bersekolah
SD / Sederajat
SLTP / Sederajat
SLTA / Sederajat
PT / AKD / Sederajat
Dan Lain-lain
15. Berkacamata
:
Ya
Tidak
16. Cacat Fisik Lain
:
Pilih Salah Satu
Tangan
Kaki
Pendengaran
Badan
Tidak Ada
17. Sertifikat Sekolah Mengemudi
:
Ada
Tidak Ada
18.
Dalam Keadaan Darurat
a.
Alamat Lengkap Yang Dapat Dihubungi
:
b.
RT/RW, Banjar, Dukuh, Desa, DLL.
:
c.
Kode Pos
:
d.
Nomor Telepon
:
Diisi Menurut Yang Sebenarnya
:
Tgl
Pertanyaan Keamanan
:
DAFTAR
RESET
Created By : Lambortes Group